SAŽETAK
    U tiroidološkoj ambulanti Kabineta za nuklearnu medicinu, Zdravstvenog centra u Leskovcu, u periodu od 1980. do 2001. godine lečeno je 153 pacijenta sa subakutnim tireoiditisom.
    Dijagnoza je postavljana na osnovu karakteristične simptomatologije (bol, otok štitaste žlezde, artralgija, povišena telesna temperatura i tahikardija), ubrzane sedimentacije i niske fiksacije 131J u štitastoj žlezdi.
U grupi od 153 pacijenata bilo je 124 (81 %) žena i 29 (19%) muškaraca, sa predominacijom osoba starijih od 40 godina.U kliničkom nalazu dominira: bol (100%pacijenata), otok štitaste žlezde (77%), ubrzana SE 60 - 100 mm/sat (82%) a najčešće vrednosti testa fiksacije 131 J bile su 4-7% za 3h i 3-5% za 24h. U terapiji su primenjivani uglavnomom kortikosteroidi ređe analgoantipiretici a ponekad antibiotici. Pacijenti su lečeni najčešće tri nedelje. Retki su bili slučajevi koji su iziskivali produženje terapije do dva meseca. Komplikacija i recidiva nije bilo. Kod svih pacijenata je postignuto potpuno izlečenje.
    Subakutni tireoiditis je zapaljenjski proces štitaste žlezde koji se, s obzirom na karakteristični klinički trijas (bol, povišena SE i niska fiksacija radiojoda) lako dijagnostikuje. Test fiksacije je jeftina, dostupna i bezbolna procedura za dijagnozu i praćenje terapijskog uspeha.
Ključne reči: subakutni tireoiditis, bol, ubrzana SE, nizak test fiksacije.

Uvod
    Subakutni tireoiditis je sve češće oboljenje i češće će se dijagnostikovati ako i lekari osnovne zdravstvene zaštite budu mislili na njega. De Quervain je prvi opisao 1904. godine formu subakutnog tireoiditisa, koji je kasnije opisivan i pod sinonimima granulomatozni ili gigantocelularni tireoiditis. Bolest je na početku smatrana retkom. Do 1935. godine publikovano je samo 34 slučaja, ali su kasnije opisivane i epidemije ove bolesti1.
    Cilj rada je analiza bolesnika lečenih od subakutnog tireoiditisa, odnosno postavljanje dijagnoze bolesti, primena terapijskih modaliteta, učestalost i postojanje eventualne specifičnosti u našem području.

Metode rada i rezultati
    Retrospektivnom analizom lečenih bolesnika sa subakutnim tireoiditisom u Kabinetu za nuklearnu medicinu u Leskovcu, obuhvaćen je period od 1980. do 2001. godine. U posmatranom periodu lečeno je 153 pacijenta, i to 124 (81%) žene i 29 (19%) muškaraca. Razvrstani su po dobnim grupama i polu.
    Svi pacijenti su klinički pregledani, laboratorijski i elektrokardiografski obrađeni. Kod svih je rađen test fiksacije posle 3 i 24 sata, od peroralne aplikacije 185-370 kBq radiojoda. Kod jednog broja bolesnika rađeni su T3 i T4 u uzorku krvi uzetom pri prvom pregledu. Punkciona biopsija, antitireoidna antitela i testovi stimulacije nisu rađeni. Kontrolni pregledi kod većine pacijenata rađeni su nakon 3 i 6 nedelja i nakon 3 meseca.
    Po polu, učestalost ovog oboljenja je veća kod žena nego kod muškaraca u odnosu 4:1. Najveći broj pacijenata je u dobnim grupama 41-50 i 51-60 godina (tabela 1). Dominantni simptomi su bol (100% pacijenata) i otok štitaste žlezde (77%), ređi su artralgija (66%), povišena telesna temperatura (54%) i ubrzani srčani rad 100 - 150 otkucaja u minuti (67%). Ostale tegobe naši pacijenti ređe su navodili.

Tabela 1. Pol i starosna struktura pacijenata
Lako do umereno jednostrano uvećanje štitaste žlezde nađeno je kod 61 % pacijenata, dok je kod ostalih nađena difuzno lako uvećana, palpatorno bolna žlezda. Promene na koži iznad štitaste žlezde nisu zapažene (tabela 2).

Tabela 2. Najčešći simptomi
U laboratorijskom nalazu dominirala je ubrzana sedimentacija, 55% pacijenata imalo je vrednost 61-80 mm/h a 27% pacijenata 81-100 mm/h. Ostali su imali vrednosti ispod 60 mm/h (10%) i iznad 100 mm/h (8%) (tabela 3).

Tabela 3. Vrednosti sedimentacije eritrocita u prvom satu
Umereno povećanje broja leukocita od 10 do 14 x 109 /I bilo je kod 36% obolelih, dok kod ostalih nije bilo promena u broju leukocita i leukocitarnoj formuli.
    Test fiksacije rađen je kod svih pacijenata. Najčešće vrednosti bile su 4-7% za 3h a 3-5% za 24 h. Karaktristično za naše pacijente je da je stepen fiksacije radiojoda za 24 h niži od stepena za 3 h. Scintigrafija štitaste žlezde sa ovako niskom stopom akumulacije radiojoda nije rađena. T3 i T4 rađeni RIA metodom kod 54% pacijenata u uzorku krvi uzetom pri prvom pregledu nisu pokazivali značajnija odstupanja od normalnih vrednosti (tabela 4).

Tabela 4. Broj pacijenata po procentima fiksacije posle 3h i 24 h
Značajnija sezonska učestalost nije registrovana kod naših pacijenata: u prvom tromesečju bilo je 12% pacijenata, u drugom 31%, u trećem 31% i u četvrtom 24%.
Diskusija
    Klinički, bolest se karakteriše postepenom, ređe naglom pojavom bola u predelu štitaste žlezde, koji se pojačava pri okretanju glave, gutanju i karakteristično iradira prema ušima, vilici i potiljku, čime stvara dijagnostičke teškoće i imitira oboljenje tih organa. Bol je često praćen otokom štitaste žlezde bolovima u zglobovima, povišenom telesnom temperaturom. Žene oboljevaju češće od muškaraca 4:1.2,3
    Etiologija ovog zapaljenskog sindroma još nije potpuno razjašnjena. Pominju se virusno i autoimuno poreklo. O virusnoj etiologiji bolesti govori njena posebna učestalost u vreme epidemija parotita, morbila, gripa, adenovirusnih infekcija gornjih respiratirnih puteva, kao i dijagnostikovanje ovog oboljenja kod lica sa antitelima protiv odgovarajućeg virusa, ali bez klinički manifestne viroze.1 Objavljeni su i podaci o ulozi autoimunih procesa u patogenezi subakutnog tireoiditisa, mada titar antitireoidnih antitela u krvi ovih bolesnika nije visok i samo su tranzitorno prisutna. Prisustvo ovih antitela smatra se sekundarnom pojavom, koja nastaje kao odgovor imunog sistema na oslobađanje antigena u akutnom stadijumu bolesti. Opisivana je i uloga HLA (humani limfocitni antigen) sistema u nastanku subakutnog tireoiditisa. Tako su Nyulassy i sar. 1975, Buc i sar. 1976 i Bech i sar. 1976, našli povećanu učestalost HLA Bw 35 i HLA Cw 4 kod ovih pacijenata. Hofer i sar. u svojim istraživanjima nalaze HLA Bw 35 antigen kod 68% obolelih a samo 21 % u kontrolnoj grupi i HLA Cw 4 u 64% obolelih prema 26% kod zdravih. Ovo nameće predpostavku da je u pitanju bolest prouzrokovana nespecifičnom virusnom infekcijom kod genetski predisponiranih osoba.2,3,4,5
    Sezonski karakter pojavljivanja oboljenja koje se pominje u literaturi verovatno je povezan sa periodima virusnih epidemija.
    Patohistološke promene u subakutnom tireoiditisu karakteristične su i potpuno se razlikuju od promena kod drugih tireoiditisa. Lezije su razbacane po tkivu štitaste žlezde i karakterišu se različitim stepenom razvoja od jednog do drugog dela žlezde. Postoji infiltracija folikula ćelijama mononuklearnog tipa, kidanje epitela folikula i izlaženje koloida, udvajanje i fragmentacija bazalne membrane. Patohistološka karakteristika ovog oboljenja je nalaz jezgara koloida koje je opkoljeno džinovskim ćelijama (gigantocelularni tireoiditis).3,5
    Tako izmenjeno stanje žlezde uslovljava pad biosinteze tireoidnih hormona, ulaženje u cirkulaciju hormona iz depoa i različitih količina nenormalno jodiranih supstancija. Zadovoljavajuće terapijske efekte imali smo kod većeg broja pacijenata. Za razliku od većine autora, koji preporučuju inicijalnu terapiju analgoantipireticima, a kod rezistentnijih slučajeva kortikosteroidima, mi smo svima ordinirali u početku kortikosteroide, izuzev manjeg broja pacijenata sa lakom kliničkom slikom, gde samo ordinirali samo analgoantipiretike.3,6 Kortikosteroide smo davali u početnoj dozi od 30 mg, najčesće tbl. pronisona. Dozu smo postepeno smanjivali u naredne tri nedelje. Nije bilo slučajeva koji su trebali operativno da se zbrinjavaju. Recidiva je bilo kod dva pacijenta kod kojih je trebalo ponoviti terapiju kortikosteroidima, najduže do dva meseca. Komplikacija nije bilo. Svi pacijenti su lečeni ambulantno. Postignuto je potpuno izlečenje. Prolazna i trajna hipotireoza nije registrovana kod lečenih pacijenata.3,9,10

Zaključak
    Subakutni tireoiditis nije često oboljenje štitaste žlezde, ali na njega treba misliti kada su prisutni znaci zapaljenja štitaste žlezde (bol i otok) i opšti znaci zapaljenja (artralgija, povišena telesna temperatura, tahikardija), uz ubrzanu sedimentaciju, blago povišene leukocite i nizak stepen fiksacije radiojoda.
Relativno nespecifični terapijski postupci (kortikosteroidi i analgoantipiretici) vrlo brzo dovode do povlačenja kliničke simpotmatologije subakutnog tireoiditisa.
 

1. Volpe R. Subacute thyreoiditis. Clin Endocr Metabol 1979; 8 (1): 81-95.
2. Lepšanović L, Kovač T. Endokrinologija. Beograd: Savremena administracija; 1996.
3. Trbojević B. Tiroidna žlezda. Beograd: ^IP štampa; 1994.
4. Williams RH. Endokrinologija. Beograd-Zagreb: Medicinska knjiga; 1974.
5. Stefanović S. Interna medicina. Beograd: Medicinska knjiga; 1996.
6. Antić i sar. Osobenosti subacutnog thyreoiditisa, povodom 74 slučaja. Acta medica medianae 1976; 3:15-21.
7. Tikkanen MJ. Lamberg BA. Hypothyroidisam following subacute thyroiditis. Acta endocrinologica 1982 ; 101 (3) : 348-53 .
8. Flynn SD, Hishiyama RH, Bigos ST. Autoimmune thyroid disease: immunological, patological and clinical aspects. Crit Rev Clin Lab Sci 1988; 26:43.
9. Slijepčević D, Trbojević B, Kesić V, Drezgić M. Neke osobenosti tireoiditisa u nas. Glas SANU. Odeljenje medicinskih nauka. 1982;35:139.
10. Trbojević B. Slijepčević D, Kesić V, Drezgić M. Subacute thyreoiditis. Immunological aspects. Period Biolog 1983;85(3):289.
 

Adresa autora: Dr Goran T. Cvetanović, Adresa: Leskovac, \ure \akovića 65, tel. 246-602 i 283-252, e-mail:cgoranŽptt.yu
 

povratak na sadržaj