|
|
| ODABRANE TEME |
| SAVREMENI PRISTUP ENDOSKOPSKOJ PROFILAKSI I LEČENJU KRVARENJA IZ VARIKSA JEDNJAKA I ŽELUCA |
| Saša Grgov |
|
Odsek za gastroenterologiju i hepatologiju Internističke službe Zdravstveni centar Leskovac |
SAŽETAK
Variksi se razvijaju u 50-60% pacijenata sa cirozom jetre, a 30% njih ima jednu epizodu variksne hemoragije za 2 godine od dijagnoze variksa. Najveći rizik od krvarenja iz variksa je unutar 6-12 meseci od njihovog otkrivanja. Principi lečenja krvarenja iz variksa u pacijenata sa portnom hipertenzijom su redukcija portnog pritiska i lokalna kontrola ili obliteracija variksa, što se može postići endoskopskom terapijom. U primarnoj profilaksi variksne hemoragije endoskopska skleroterapija se ne preporučuje. Neselektivni beta blokatori ostaju tretman izbora, dok se endoskopsko ligiranje variksa može preporučiti, posebno u slučajevima prisustva velikih variksa i kod pacijenata koji ne tolerišu beta blokatore. U tretmanu akutne variksne hemoragije skleroterapija se preporučuje kao jednostavna i brza procedura. Ranom primenom vazoaktivnih lekova može se poboljšati efikasnost endoskopskog tretmana. Ligiranje variksa, kao efektivnija i bezbednija procedura u većini slučajeva je zamenilo skleroterapiju i predstavlja terapiju prvog izbora u sekundarnoj profilaksi variksne hemoragije. Nije dovoljno poznat dugotrajni efekat različitih kombinovanih endoskopskih metoda (ligiranje + sklerozacija, ligiranje + mikrotalasna koagulacija, ligiranje + argon plazma koagulacija) na smanjenje recidiva variksa nakon ligiranja. Endoskopska primena cijanoakrilata predstavlja, za sada, terapiju izbora krvarećih gastričnih variksa.
Ključne reči: portna hipertenzija, variksi, endoskopska terapija.
Uvod
Termin portna hipertenzija prvi su uveli Gilbert i Carnot 1902. godine. Da se gastrointestinalno krvarenje može pojaviti kao posledica poremećaja portne cirkulacije prvi put je potpuno prihvaćeno od strane lekara u XVII veku. Tek je krajem XIX veka shvaćeno da se ezofagusni variksi razvijaju kao posledica opstrukcije portnog krvnog protoka u cirozi jetre.1-4
Mada pacijenti sa cirozom jetre i portnom hipertenzijom mogu krvariti na različitim mestima, rupturisani gastroezofagusni variksi (slika 1 i 2) su najteži i najčešći uzrok gastrointestinalnog krvarenja, čineći skoro 80% krvarećih epizoda u ovih pacijenata. Pri tome, oko 60-80% krvarenja kod pacijenata sa cirozom jetre je iz ezofagusnih variksa, a oko 7% iz gastričnih variksa.5-8 Variksno krvarenje čini 2-20% svih gastrointestinalnih krvarenja i 50% teških, perzistenih krvarenja.9,10
Slika 2. Veliki variksi fundusa želuca
Oko 5-8% pacijenata umire unutar 24 časa zbog nekontrolisanog krvarenja iz variksa.11 Signifikantni prognostički indikatori nemogućnosti kontrole variksnog krvarenja su: aktivno krvarenje u toku urgentne endoskopije, bakterijska infekcija i portosistemski gradijent pritiska veći od 20 mmHg. Navedeni faktori, zajedno sa niskim vrednostima serumskih albumina i insuficijencijom bubrega su signifikantni prognostički indikatori rizika od ranog rekrvarenja iz variksa. Nakon inicijalnog krvarenja, incidencija ranog rekrvarenja unutar prvih 6 nedelja varira od 30-40%. Najveći rizik je unutar prvih 5 dana, tokom kojih se događa 40% svih epizoda rekrvarenja.10
Ranija ispitivanja su pokazala da je mortalitet od variksnog krvarenja iznosio od 30-50% za prvih 6 nedelja. Međutim, sa razvojem efikasnijih terapijskih mera mortalitet je danas pao na 20%.12,13 Vrlo važni prognostički indikatori rizika od smrtnog ishoda su težina bolesti jetre, renalna insuficijencija, perzistentno krvarenje iz variksa i rekurentno krvarenje.14-16
Ciljevi lečenja variksnog krvarenja su prevencija epizode inicijalnog krvarenja, kontrola akutnog krvarenja i prevencija rekurentnog krvarenja U lečenju krvarenja primenjuje se endoskopska terapija, farmakološki tretman, balon tamponada, TIPS, hirurgija i transplantacija jetre.17,18
Principi i tehnika endoskopske terapije
Endoskopska terapija podrazumeva primenu injekcionih metoda (sklerozirajući lekovi i tkivni adhezivi) i mehaničkih metoda (ligiranje elastičnim prstenovima i omčama).19,20
Endoskopska skleroterapija
Različita sklerozantna sredstva su u upotrebi, kao što je 0.5-1% polidokanol (u Evropi), 5% etanolamin, 5% Na-morhuat, 1-3% Na-tetradecil-sulfat (u USA), apsolutni alkohol i fibrinski lepak. Svi navedeni lekovi su približno jednako efikasni i bezbedni.22 Ipak, pojedina ispitivanja su pokazala da primena fibrinskog lepka ne dovodi do postskleroterapijskih ulkusa, ali se sa više sesija postiže obliteracija variksa i lek je skup. Koncentracija i volumen leka koji se ubrizgava zavise od vrste samog sklerozirajućeg agensa. U poslednje vreme preporučuje se upotreba manjih količina sklerozirajućeg agensa u cilju izbegavanja komplikacija. Optimalni volumen polidokanola po jednoj sesiji iznosi ukupno 10-15 ml, po injekciji 1-2 ml.17,20,21
Komplikacije endoskopske skleroterapije su brojne: prolazna disfagija, bol u grudima, febrilnost, manje pleuralne efuzije, ulkusi i strikture jednjaka. Ozbiljne komplikacije su: bakterijski peritonitis, perforacija jednjaka, medijastinitis, moždani apsces, perikarditis i portalna venska tromboza. Kumulativno učešće komplikacija iznosi od 20% do 40%, dok komplikacije u vezi sa samom procedurom sklerozacije iznose oko 1-2%. Nije dovoljno jasno da li obliteracija ezofagusnih variksa povećava rizik od krvarenja iz lezija portne hipertenzivne gastropatije.23-25
Tkivni adhezivi
Tkivni adhezivi se koriste za tretman ezofagusnih i gastričnih variksa. Od tkivnih adheziva u upotrebi je n-butil-2-cijanoakrilat (Histoacryl). Butil-cijanoakrilat se meša sa lipiodolom u odnosu 1:1, sa ciljem radiološke vizualizacije, kao i sprečavanja suviše brzog očvršćavanja lepka. Po injekciji se aplikuje 1-2 ml ove miksture. Da bi se napravila obliteracija variksa ovaj lek se mora injicirati striktno intravariksno. Adheziv očvrsne za nekoliko sekundi nakon kontakta sa krvlju, izazivajući obliteraciju variksa i neposredni prestanak krvarenja. Na taj način, akutna krvarenja iz variksa jednjaka i želuca se ovom metodom mogu pouzdano i definitivno kontrolisati.19,20
Moguće komplikacije primene tkivnih adheziva su: medijastinis, pulmonalni embolizam i cerebrovaskularni incidenti kao direktna posledica prodora tkivnog adheziva u cerebralnu cirkulaciju. Takođe, ukoliko se neadekvatno sprovodi intervencija moguća su oštećenja radnog kanala endoskopa tkivnim adhezivom.26
Eksperimentalna istraživanja na animalnom modelu27,28 pokazala su da intra i paravariksna aplikacija 2.5-3% poli-N-acetil glukosamin gela uspešno dovodi do hemostaze variksne hemoragije i eradikacije ezofagusnih i gastričnih variksa. Pored toga, prednost u odnosu na ostale sklerozantne agense je što izaziva značajno manje sekundarnih ulceracija. Gel je izdvojen iz morskih mikroalgi i pokazuje biokompatibilnost. Stimuliše eritrocitnu agregaciju i dovodi do lokalne inflamacije. Ukoliko ovi podaci budu potvrđeni daljim istraživanjima poli-N-acetil glukozamin gel bi mogao postati vredna alternativa tkivnim adhezivima.
Endoskopsko ligiranje variksa
Ligiranje elastičnim prstenovima je prvi put uvedeno u kliničku praksu 1989. godine. Tehnika ligiranja, kako je opisao Stiegmann29, sprovodi se u lokalnoj orofaringealnoj anesteziji i intravenoznoj sedaciji, nakon prethodnog plasiranja u gornji deo jednjaka plastičnog tubusa dužine 25 cm. Prisustvo ezofagusnog tubusa omogućava uvlačenje i izvlačenje endoskopa koje je neophodno za svako novo podvezivanje variksa. Uređaj za ligiranje se sastoji od spoljašnjeg cilindra plasiranog na distalni deo endoskopa i unutrašnjeg cilindra, spojenog sa poteznom sajlom, na koji se navlače gumeni prstenovi. Sukcijom variksa i povlačenjem potezne sajle plasira se gumeni prsten na bazu variksa izazivajući njegovu strangulaciju. Strangulirani variksi u toku 5-12 dana nekrotiziraju i otpadaju zajedno sa prstenovima ostavljajući za sobom široke plitke ulceracije.
Modifikovanom multiband tehnikom ligiranja (slika 3) omogućava se plasiranje više gumenih prstenova u toku jednog uvlačenja endoskopa i nije potrebno prethodno aplikovanje ezofagusnog tubusa. Na taj način, procedura ligiranja je jednostavnija i brža, a izbegnute su i komplikacije uzrokovane ezofagusnim tubusom, od kojih je najteža ruptura jednjaka.21
Slika 3. Ligiranje variksa jednjaka multiband tehnikom:
A. Intiman kontakt vrha endoskopa sa variksom; B. Sukcija mukoze jednjaka, submukoze i variksa; C. Pomeranje gumenog prstena zatezanjem specijalne sajle; D. Strangulacija variksa gumenim prstenom. Endoskop je sada spreman za ligiranje sledećeg variksa. (T, vrh endoskopa; LO, donji deo jednjaka; M, mukoza jednjaka; V, variks; B, gumeni prsten; F, fundus želuca).
Ligiranje se započinje u nivou gastroezofagusne junkcije, a zatim se nastavlja proksimalno u vidu spirale, još prosečno 5 cm. Kod aktivnog krvarenja ligiranje se započinje na samom mestu krvarenja ili u neposrednoj blizini. U jednoj sesiji plasira se oko 3 do 8 prstenova. Sesije ligiranja se ponavljaju na 7-14 dana do potpune obliteracije variksa ili redukcije veličine variksa do I stepena, koja se postiže sa 2-4 sesije.26 Uprkos poboljšanoj tehnologiji u odnosu na originalni metod kod aktivnog krvarenja iz variksa ligiranje je otežano zbog toga što plastični cilindar na vrhu endoskopa, koji nosi prstenove, limitira širinu vidnog polja.17
Komplikacije nakon ligiranja variksa značajno ređe nastaju nego kod skleroterapije. Retrosternalni bol i disfagija su prolaznog karaktera. Za razliku od dubljih ulceracija nakon skleroterapije, ulceracije nakon ligiranja variksa su plitke i u retkim slučajevima mogu biti uzrok obilnog krvarenja.19
Ligiranje endoskopskim omčama (endolooping) od skora se koristi za sanaciju variksa jednjaka i želuca, kao alternativa ligiranju elastičnim prstenovima. Uređaj se sastoji od aplikatora koji se plasira preko radnog kanala endoskopa, providnog sukcionog cilindra koji se stavlja na distalni deo endoskopa i specijalnih nilonskih omči prečnika 15 mm i 40 mm. Nakon sukcije variksa omča se zatvara uz pomoć ručice aplikatora. Nakon toga, aplikator se odvaja od omče i izvlači kroz radni kanal da bi se plasirala nova omča, dok endoskop ostaje na svom mestu do završetka procesa ligiranja (slika 4). Omče ostaju na stranguliranim variksima do nekroze variksa, a zatim otpadaju zajedno sa variksima.30-33 Pojedina ispitivanja34 pokazuju da ligiranje omčama ima određene tehničke prednosti u odnosu na ligiranje prstenovima, kao što je veća širina vidnog polja, bolji rezultati u sanaciji variksa gastroezofagusne junkcije i odsustvo zatezanja endoskopa od strane uređaja za ligiranje. Inicijalni rezultati ove procedure ligiranja su obećavajući, ali bi trebalo komparirati rezultate ove tehnike ligiranja sa rezultatima ligiranja prstenovima na većem broju ispitanika.
Endoskopska primarna profilaksa
krvarenja iz variksa
Nedostatak pouzdanih dokaza o benefitu endoskopske skleroterapije u prevenciji prvog krvarenja iz variksa, kao i rizik od komplikacija vezanih za samu proceduru skleroterapije, čine ovaj endoskopski metod nepogodnim u primarnoj profilaksi krvarenja iz variksa.17
Nizak procenat komplikacija čini endoskopsko ligiranje potencijalno korisnim metodom u primarnoj profilaksi krvarenja iz variksa. U značajnom porastu je broj studija koje se bave izučavanjem ovog problema. U tri manje randomizirane kontrolisane studije ligiranje je bilo superiornije od principa "wait and see"35-37, ili čak od propranolola.38,39
Meta analiza Imperiale-a i saradnika40 pet identičnih studija (ukupno 601 pacijent) koje su komparirale profilaktičko ligiranje sa netretiranom kontrolnom grupom pokazala je da je relativni rizik od prvog variksnog krvarenja, mortaliteta zbog krvarenja i ukupnog mortaliteta bio značajno niži u grupi tretiranoj ligiranjem (0.36 prema 4.1, 0.20 prema 6.7 i 0.55 prema 5.3, respektivno. Ostale 4 studije (283 pacijenta) su se bavile kompariranjem ligiranja i beta blokatora. Zaključak ove meta analize je da profilaktičko ligiranje u poređenju sa netretiranjem variksa redukuje rizik od krvarenja i mortalitet. U poređenju sa beta blokatorima, ligiranje redukuje rizik od prvog krvarenja iz variksa ali nema uticaja na mortalitet.
Meta analizom Khuroo-a i saradnika41 pregledano je 955 članaka. U osam randomiziranih kontrolisanih studija uključeno je bilo 596 ispitanika (285 je podvrgnuto endoskopskom ligiranju a 311 je bilo na beta blokatorima). Pacijenti su analizirani u smislu pojave prvog gastrointestinalnog krvarenja, prvog krvarenja iz variksa, u pogledu ukupnog mortaliteta i mortaliteta uzrokovanog krvarenjem. Ligiranjem variksa signifikantno je redukovana učestalost pojave prvog gastrointestinalog krvarenja za 31% (p=0.03) i pojave prvog krvarenja iz variksa za 43% (p=0.0067) u poređenju sa terapijom beta blokatorima. Međutim, nije bilo razlike u pogledu ukupnog mortaliteta pacijenata i mortaliteta uzrokovanog krvarenjem. Analiza po podgrupama je pokazala značajnu prednost ligiranja u odnosu na beta blokatore i to u iznosu do 30% kod pacijenata sa alkoholnom cirozom, preko 30% kod pacijenata u Child C klasi ciroze jetre i preko 50% kod pacijenata sa velikim variksima. Zaključak ove meta analize je da u pacijenata sa cirozom jetre i većim variksima koji nisu do tada krvarili, endoskopsko ligiranje u poređenju sa beta blokatorima signifikantno redukuje incidenciju krvarećih epizoda i težih komplikacija ali nema uticaja na mortalitet.
Za sada, dok ne budemo imali konkluzivnije podatke, posebno u odnosu na mortalitet, zaključak bi bio da neselektivni beta blokatori ostaju tretman izbora u primarnoj profilaksi krvarenja iz variksa. Endoskopsko ligiranje variksa se može preporučiti u primarnoj profilaksi variksne hemoragije, posebno u slučajevima prisustva velikih variksa i kod pacijenata koji ne tolerišu beta blokatore.
Endoskopski tretman akutnog
krvarenja iz variksa
Mnogobrojne studije su pokazale da se endoskopskom sklerozacijom postiže kontrola akutne variksne hemoragije u 60-100%, prosečno u 90% slučajeva.21,30 Prema pojedinim autorima, endoskopska sklerozacija je efektivnija od balon tamponade ili vazopresina, ali nije značajno efektivnija od infuzije somatostatina42 ili oktreotida43 u kontroli akutnog krvarenja ili u poboljšanju preživljavanja. Endoskopska sklerozacija se ipak smatra terapijom izbora u lečenju akutne variksne hemoragije.
Glavni nedostatak endoskopske sklerozacije je pojava potencijalnih komplikacija. Takođe, pojedine meta analize, kao što je analiza D'Amico-a i saradnika44, pokazale su da skleroterapija nije bila efikasnija od vazopresina (sa ili bez nitroglicerina), terlipresina, somatostatina i oktreotida u pogledu kontrole akutnog krvarenja, učestalosti rekrvarenja, broja datih jedinica krvi i mortaliteta, dok su neželjeni efekti skleroterapije bili značajno veći od somatostatina. Stoga, skleroterapija prema ovoj meta analizi nije preporučena kao prva linija tretmana akutne variksne hemoragije nego samo u slučaju neuspeha farmakološke terapije.
Endoskopskim ligiranjem se postiže identičan uspeh u kontroli akutne variksne hemoragije kao i sklerozacijom.30 Meta analiza Gross-a i saradnika45, baveći se komparacijom različitih terapijskih modaliteta, pokazala je da je ligiranje variksa najuspešniji metod u sanaciji akutnog krvarenja iz variksa (91.0%, 95% CI 82.4-96.3%), značajno bolji od vasopresina/terlipresina (68.7%, 61.7-75.2%; P < 0.002) i somatostatina/oktreotida (75.9%, 68.1-82.6%; P < 0.02), ali nije statistički značajno bolji od skleroterapije (81.1%, 71.7-88.4%). Ipak, zbog smanjenja širine vidnog polja za oko 30% kod endoskopskog ligiranja, pogodnije bi bilo primeniti sklerozaciju kod pacijentata koji aktivno krvare u toku endoskopskog pregleda, a ligiranje primeniti kod onih kod kojih je krvarenje prestalo.26
Obećavajući pristup je kombinovana primena endoskopske i farmakološke terapije. Dve studije46,47 su sprovedene na ukupno 299 pacijenata koji su randomizirani na one koji su bili na petodnevnoj infuziji oktreotida u kombinaciji sa endoskopskom sklerozacijom ili ligiranjem i na one koji su bili samo na endoskopskoj terapiji. U obe grupe nije bilo razlike u preživljavanju ali grupa sa oktreotidom je bila sa manjim učešćem ranog rekrvarenja u obe studije. Na osnovu meta analize Banares-a i saradnika48 može se zaključiti da u pacijenata sa akutnim krvarenjem iz variksa farmakološki agensi poboljšavaju efikasnost endoskopske terapije u inicijalnoj kontroli krvarenja i sanaciji krvarenja u prvih 5 dana, ali nemaju uticaja na mortalitet. Stoga, zaključak je da kombinovana endoskopsko-farmakološka terapija bi trebalo da predstavlja klinički standard u praksi u cilju smanjenja učestalosti ranog rekrvarenja iz variksa.
Endoskopska sekundarna profilaksa krvarenja iz variksa
Do 60% pacijenata koji prežive prvu epizodu krvarenja iz variksa dožive za godinu dana ponovno krvarenje. Prva linija sekundarne profilakse krvarenja je endoskopski tretman. Prema rezultatima 8 studija49-56 koje su uključile preko 1100 pacijenata, endoskopskom skleroterapijom je postignuto smanjenje rizika od rekrvarenja i smanjenje smrtnog ishoda u poređenju sa netretiranom grupom (40-50% prema 70% za krvarenje i 30-60% prema 50-75% za smrtni ishod). Međutim, nije dovoljno jasno da li je ovaj benefit skleroterapije postignut u stvari kontrolom akutnog krvarenja. Studije koje su se bavile komparacijom efikasnosti skleroterapije i beta blokatora pokazale su takođe veću efikasnost skleroterapije u pogledu smanjenja učestalosti rekrvarenja (OR = 0.64; 95% CI 0.48-0.85), ali je heterogenost grupa bila značajna i nije bilo razlike u mortalitetu između ova dva tretmana.30
Eradikacija variksa ligiranjem postiže se u 70-100% slučajeva, sa prosečno tri sesije tretmana i 6 ligatura po jednoj sesiji.50,57 Rezultati naših ispitivanja su slični: eradikaciju variksa postigli smo u 96.8% slučajeva, sa prosečno 2.7 tretman sesije i 5.1 ligature po jednoj sesiji.58 Približni rezultati se postižu i skleroterapijom ali sa značajno većim brojem tretman sesija. U svim studijama ligiranjem variksa su postignuti bolji rezultati u smanjenju rekrvarenja u odnosu na skleroterapiju, ali nije bilo razlike u mortalitetu između ova dva endoskopska tretmana.21,30 Međutim, meta analiza Laine-a59 je pokazala, pored prednosti ligiranja u odnosu na sklerotrerapiju, u odnosu na redukciju rekrvarenja (OR 0.52; 95% CI 0.37-0.74) i prednost u odnosu na smanjenje ukupnog mortaliteta (OR 0.67; 95% CI 0.46-0.98), kao i mortaliteta uzrokovanog rekrvarenjem (OR 0.49; 95% CI 0.24-0.99). Manja učestalost rekrvarenja kod ligiranja variksa u odnosu na skleroterapiju posledica je najmanje dva faktora: prvo, sa manjim brojem tretman sesija i za kraće vreme se postiže eradikacija variksa ligiranjem, čime se smanjuje mogućnost rekrvarenja u "vulnerabilnoj fazi", dok variksi nisu potpuno sanirani; drugo, veća je incidencija komplikacija nakon skleroterapije, među njima i krvarenja iz dubljih ulceracija uzrokovanih tretmanom.17,26
Mada je prednost ligiranja variksa nad skleroterapijom nesumnjiva u pogledu brzine eradikacije variksa i značajno manjeg broja komplikacija, rekurentni variksi su znatno češće prisutni nakon ligiranja (30-48%) nego nakon skleroterapije (8-30%). Ova razlika bi se mogla objasniti time što su ulkusi koji nastaju nakon ligiranja superficijalni i za sobom ostavljaju vrlo malo ožiljnog tkiva, kao i činjenicom da se ligiranjem variksa ne obliteriraju perforantne ezofagusne vene. Na taj način, perzistirajuća portna hipertenzija dovodi do recidiva malih rezidualnih variksa nakon ligiranja.60 Zbog sličnih pak razloga, značajno veći broj pacijenata razvija portnu gastropatiju nakon skleroterapije nego nakon ligiranja, dok je učestalost pojave gastričnih variksa identična. Prediktivnu vrednost u pogledu recidiva ezofagusnih variska imaju veliki paraezofagusni variksi, koji se mogu dokazati endosonografijom61,62, dok su ispitivanja Irisawa i sar.63 dokazala prediktivnu vrednost paraezofagusnih variksa samo u slučaju perzistiranja perforantnih vena. Ove vene omogućavaju "punjenje" ezofagusnih vena iz velikih paraezofagusnih vena.
Kombinacijom ligiranja i istovremene sklerozacije nije postignut dodatni benefit u odnosu na samo ligiranje variksa, prema većini studija.64,65 Rezultati studije Lo-a i saradnika66 su pokazali da se primenom malog volumena sklerozantnog sredstva na male varikse, zaostale nakon procedure ligiranja, postiže signifikantna redukcija recidiva variksa i rekrvarenja. Nasuprot tome, meta analiza Singh-a i saradnika67 nije pokazala značajnu razliku između ligiranja variksa i kombinacije ligiranja i skleroterapije u pogledu sanacije aktivnog krvarenja iz variksa (OR = 1.01; 95% CI = 0.43-2.36), variksnog rekrvarenja (OR = 1.12, CI = 0.69-1.81) i mortaliteta (OR = 1.1, CI = 0.70-1.74). Broj tretman sesija do kompletne eradikacije variksa bio je identičan u oba endoskopska tretmana, dok je bilo signifikantno više ezofagusnih striktura kod pacijenata na kombinovanoj terapiji (p <0.001). Pojedine studije68 su se bavile uporednom analizom ligiranja variksa prema ligiranju praćenom mikrotalasnom koagulacijom, primenjenom u donjem delu jednjaka, sa ciljem postizanja fibroze. Recidiv variksa je zapažen u 60% pacijenata tretiranih samo ligiranjem i u 16% pacijenata tretiranih kombinovanom terapijom (p=0.03). Slični rezultati su postignuti i primenom argon plazma koagulacije, kojom se nakon obliteracije variksa ligiranjem postiže površinsko oštećenje mukoze i fibroza. Izgleda da je sama procedura bezbedna.69 Ipak, za sada nije dovoljno poznat dugotrajni efekat različitih kombinovanih endoskopskih metoda na smanjenje recidiva variksa nakon ligiranja te su potrebne dalje studije.
Prema studiji Villanueva i saradnika,70 kombinovana farmakološka terapija sa nadololom i izosorbid mononitratom je efikasnija u prevenciji rekurentnog variksnog krvarenja u odnosu na ligiranje. Nasuprot tome, studija Lo-a i saradnika71 je pokazala da je ligiranje variksa znatno efikasnije od farmakološke terapije (nadolol + isosorbid mononitrat) u prevenciji variksnog rekrvarenja. Prema trećoj studiji72 ova dva terapijska modaliteta su jednako efikasna. Činjen je pokušaj da se kombinacijom endoskopskog ligiranja variksa i beta blokatora smanji učešće rekrvarenja nakon ligiranja. Pojedine studije73 su pokazale da se kombinacijom ligiranja variksa sa nadololom i sukralfatom postiže značajno bolji efekat u sekundarnoj profilaksi krvarenja iz variksa u odnosu na samo ligiranje, ali nije bilo statistički značajne razlike u pogledu mortaliteta. Stoga, pored čestog korišćenja u kliničkoj praksi, eventualni benefit od kombinovane terapije treba proceniti daljim ispitivanjima.74,75
Može se zaključiti da su se u sekundarnoj profilaksi variksne hemoragije endoskopski i farmakološki tretman pokazali efikasnim. Ligiranje variksa, kao efektivnija i bezbednija procedura u većini slučajeva je zamenilo skleroterapiju i predstavlja terapiju prvog izbora u profilaksi variksnog rekrvarenja.
Endoskopski tretman gastričnih variksa
Gastrične varikse je teže tretirati od ezofagusnih zbog kompleksnije portne hemodinamike i visokog variksnog krvnog protoka. Takođe, krvarenje iz gastričnih variksa je teže predvideti od krvarenja iz ezofagusnih variksa. Incidencija krvarenja iz gastričnih variksa je niža od incidencije krvarenja iz ezofagusnih variksa zbog toga što su gastrični variksi uglavnom lokalizovani submukozno. Međutim, masivna krvarenja iz ovih variksa mogu biti fatalna i zahtevati urgentnu hemostazu.
Injekciona skleroterapija je primenjivana u terapiji krvarećih fundusnih variksa i variksa kardije ali je bilo visokog učešća rekrvarenja koja su često zahtevala hiruršku intervenciju. Često rekrvarenje je najverovatnije posledica brzog protoka krvi u gastričnim variksima i otežanog formiranja tromba. Takođe, rani nastanak ulceracija u nekompletno obliterisanim variksima, koje su duboke i submukozne, favorizuje nastanak rekrvarenja. Rekrvarenje se obično događa posle prve ili druge sesije tretmana. Prema rezultatima studije Sarin-a i saradnika76, kod pacijenata sa akutnim ili prethodnim variksnim krvarenjem skleroterapijom apsolutnim alkoholom postignuta je kontrola krvarenja u 2/3 pacijenata bez obzira na tip variksa. Obliteracija variksa skleroterapijom postignuta je u 94% pacijenata sa tipom I gastričnih variksa, u 70% pacijenata sa tipom II i u samo 41% pacijenata sa tipom III gastričnih variksa. Učestalost rekrvarenja u ove tri grupe gastričnih variksa iznosila je 5.5%, 19% i 53%, respektivno. Stoga, potreban je bolji metod, posebno kad je reč o tipu III gastričnih variksa (izolovani fundusni variksi).
Rezultati jedne prospektivne nekontrolisane studije77 su pokazali da se endoskopskim ligiranjem krvarećih gastričnih variksa postiže hemostaza u 89%, sa rekrvarenjem u 18.5% slučajeva. Obliteracija gastričnih variksa postignuta je u svih pacijenata sa prosečno 3 sesije tretmana. U drugoj studiji78 kompariran je histoakril sa ligiranjem gastričnih variksa u 16 pacijenata. Obe metode su se pokazale jednako efikasne u postizanju hemostaze. Nasuprot tome, pojedine studije79 ukazuju na to da tretman gastričnih variksa ligiranjem može dovesti do fatalnog krvarenja iz ulceracija nastalih ligiranjem, posebno kad su u pitanju fundusni variksi. Smatra se da je razlog krvarenju inkompletna obliteracija variksa. Stoga, potrebno je još randomiziranih studija pre nego što se endoskopsko ligiranje variksa preporuči kao bezbedan i efikasan metod tretmana gastričnih variksa.
Obećavajući su početni rezultati kombinovanja ligiranja i sklerozacije gastričnih variksa. Arakaki i saradnici80 su primenili ligiranje svih gastričnih variksa postavljanjem ligatura vrlo blizu jedna drugoj sa ciljem izbegavanja rekrvarenja zbog inkompletne obliteracije variksa. Zatim su aplikovane injekcije polidokanola paravariksno sa ciljem obliteracije rezidualnih submukoznih variksa koji se ne mogu videti. Takođe, paravariksnom aplikacijom polidokanola izbegnute su sistemske komplikacije koje nastaju pri intravariksnoj aplikaciji. Postignuta je hemostaza variksnog krvarenja u 100% slučajeva, uz potpunu sanaciju variksa kod svih pacijenata bez ranog rekrvarenja. Do recidiva variksa je došlo u 12.5% pacijenata. Naglašen je i značaj endoskopske ultrasonografije u detekciji rekurentnih variksa i predikciji rekrvarenja, što je konvencionalnom endoskopijom u slučaju gastričnih variksa jako otežano. Sledeća studija81 je prikazala kombinovani metod ligiranja gastričnih variksa endoloop-ovima i sklerozacije. Postignuta je sanacija variksa u 97.1% pacijenata. Ovaj metod se pokazao dobrim kad variksi nisu suviše veliki. Za veće varikse mogu se koristiti endoloop-ovi većeg dijametra (40 mm). Moglo bi se reći da je kombinovani metod ligiranja i sklerozacije gastričnih variksa bezbedna i efikasna procedura, ali rezultati moraju biti provereni daljim randomiziranim prospektivnim studijama.
Injekciona terapija cijanoakrilatom, primenjena od endoskopista eksperata, predstavlja terapiju prvog izbora kad je reč o krvarećim gastričnim variksima. Injekcijama cijanoakrilata postignuta je hemostaza u preko 90% pacijenata sa akutnim krvarenjem iz gastričnih variksa, sa učešćem ranog rekrvarenja u rasponu od 0-28%. Obliteracija variksa postignuta je u 87-100% pacijenata sa jednom do dve sesije tretmana.82-88 U slučajevima masivnog krvarenja iz gastričnih variksa ili nakon neuspeha prethodne endoskopske terapije treba primeniti TIPS, dok kod pacijenata u Child A klasi treba primeniti hirurški šant. TIPS se čak može primeniti i pre pokušaja endoskopske terapije.10
U zaključku se može reći da je optimalan tretman krvarećih gastričnih variksa kontroverzan. Za sada, endoskopska primena cijanoakrilata predstavlja terapiju izbora. Uobičajena u kliničkoj praksi je i inicijalna primena vazoaktivnih lekova.
|
Literatura |
1. Sandblom P: The history of portal hypertension. J R Soc Med 1993; 86: 544-547.
2. Groszmann RJ, Atterbury CE: The pathophysiology of portal hypertension. Semin Liver Dis 1982; 2:177-179.
3. Polio J, Groszmann RJ: Hemodynamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices: A pathophysiologic approach to treatment. Semin Liver Dis 1986; 6: 318-331.
4. Hoeper MM, Krowka MJ, Srassburg CP. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. Lancet 2004; 363: 1461-1468.
5. Ferguson JW, Tripathi D, Hayes PC. Review article: the management of acute variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 253-262.
6. Krowka MJ. Hepatopulmonary syndromes. Gut 2000; 46: 1-4.
7. Comar KM, Sanyal AJ. Portal hypertensive bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32: 1079-1105.
8. Alam I, Bass NM, Gee L, et al: Hepatic tissue levels of endothelin-1 correlate with severity of chronic liver disease and ascites. Am J Gastroenterol 2000; 95: 199-202.
9. Reichen J, Gerbes AL, Steiner MJ, et al: The effect of endothelin and its antagonist Bosentan on hemodynamics and microvascular exchange in cirrhotic rat liver. J Hepatol 1998; 28:1020-1023.
10. Bosch J, Abraldes JG: Management of gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis of the liver. Semin Hepatol 2004; 41 (suppl 1): 8-12.
11. de Franchis R, Primignani M: Natural history of portal hypertension in patients with cirrhosis. Clin Liver Dis 2001; 5: 645-663.
12. de Franchis R: Updating consensus in portal hypertension: Report of the Baveno III consensus workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. J Hepatol 2000; 33: 846-852.
13. Shah V, Garcia-Cardena G, Sessa WC, et al: The hepatic circulation in health and disease: Report of a single-topic symposium. Hepatology 1998; 27: 279-288.
14. McCormick PA, O'Keefe C: Improving prognosis following a first variceal haemorrhage over four decades. Gut 2001; 49: 682-685.
15. Nevens F, Bustami R, Scheys I, et al: Variceal pressure is a factor predicting the risk of a first variceal bleeding: A prospective cohort study in cirrhotic patients. Hepatology 1998; 27: 15-18.
16. Merkel C, Bolognesi M, Sacerdoti D, et al: The hemodynamic response to medical treatment of portal hypertension as a predictor of clinical effectiveness in the primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology 2000; 32: 930-933.
17. Bass NM, Yao FY. Portal hypertension and variceal bleeding. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Gastrointestinal and liver disease (pathoohysiology, diagnosis, management) 7th edition, CD-ROM, Saunders 2002.
18. Toyonaga A, Iwao T: Portal-hypertensive gastropathy. J Gastroenterol Hepatol 1998; 13: 865-866.
19. Đurđević D. Gastrointestinalno krvarenje. Beograd, Domino adv 1995.
20. Sauerbruch T, Scheurlen C, Neubrand M. Endoscopic treatment of variceal bleeding. In: Tytgat GNJ, Classen M, Waye JD and Nakazawa S. Practice of therapeutic endoscopy. second ed. WB Saunders 2002; 13-29.
21. Helmy A, Hayes PC: Review article: Current endoscopic therapeutic options in the management of variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:575-577.
22. Tasić T. Portna hipertenzija i varikozno krvarenje u cirozi jetre. Niš, Prosveta 2002.
23. Soehendra N, Grimm H, Maydeo A, Nam VCH, et al. Endoscopic sclerotherapy - personal experience. Hepato Gastroenterol 1991; 38: 220-223.
24. Sarin SK, Shahi HM, Jain M, et al: The natural history of portal hypertensive gastropathy: Influence of variceal eradication. Am J Gastroenterol 2000; 95:2888-2891.
25. Primignani M, Carpinelli L, Preatoni P, et al: Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis: The New Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices (NIEC). Gastroenterology 2000; 119:181.
26. De Franchis R, Primignani M. Endoscopic treatment. In: Rossi P, Ricci P, Broglia L. Portal hypertension - diagnostic imaging and imaging-guided therapy. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2000: 159-175.
27. Kulling D, Vournakis JN, Woo S, Demcheva MV, Tagge DU, Rios G, Finkielsztein S, Hawes RH. Endoscopic injection of bleeding esophageal varices with a poly-N-acetyl glucosamine gel formulation in the canine portal hypertension model. Gastrointest Endosc 1999; 49(6):764-771.
28. Jensen DM, Machicado GA, Hirabayashi K. Randomized double-blind studies of polysaccharide gel compared with glue and other agents for hemostasis of large veins and bleeding canine esophageal or gastric varices. J Trauma 2004; 57 (Suppl 1): 33-37.
29. Stiegman GV, Goff JS, Sun JH, et al. Technique and early clinical results of endoscopic variceeal ligation (EVL). Surgical Endoscopy 1989; 3: 73-78.
30. de Franchis R, Primignani M: Endoscopic treatments for portal hypertension. Semin Liver Dis 1999; 19:439-442.
31. Cipolletta L, Bianco MA, Rotondano G, Pscopo R, Prisco A, Garofano ML. Emergency endoscopic ligation of actively bleeding varices with a detachable snare. Gastrointest Endosc 1998; 47: 400-403.
32. Sung JJY, Chung SCS. The use of a detachable mini-loop for the treatment of esophageal varices. Gastrointest Endosc 1998; 47: 178-181.
33. Shim CS, Cho JY, Park YJ, et al: Mini-detachable snare ligation for the treatment of esophageal varices. Gastrointest Endosc 1999; 50:673-674.
34. Naga MI, Okasha HH, Foda AR, Gomaa MS, Fouad AM, Masoud AG, El-din HH. Detachable endoloop vs. elastic band ligation for bleeding esophageal varices. Gastrointest Endosc 2004; 59 (7): 804-809.
35. Sarin SK, Guptan RKC, Jain AK, et al. A randomized controlled trial of endoscopic variceal band ligation for primary prophylaxis of variceal bleeding. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 337-342.
36. Lay CS, Tsai YT, Teg CY, et al. Endoscopic variceal ligation in prophylaxis of first variceal bleeding in cirrhotic patients with high-risk esophageal varices. Hepatology 1997; 25: 1346-1350.
37. Gameel K, Waked I, Saleh S, et al. Prophylactic endoscopic varicea
Adresa autora: Prim. dr sc. med. Saša Grgov, Strahinjića Bana 8/32, 16000 Leskovac, Tel +38116244972, Email: grgov@ptt.yu