|
|
| STRUČNI RADOVI |
| ZBRINJAVANJE AKUTNO TROVANIH PESTICIDIMA U SLUŽBI URGENTNE MEDICINE BOLNICE LESKOVAC |
| Irena Ignjatović, M. Stojković, T. Grujeski, V. Milosavljević, B. Đorđević, Z. Stojanović, P. Lukić |
|
Služba urgentne medicine, OJ Opšta bolnica Leskovac |
SAŽETAK
Sa toksikološkog aspekta, klinički najznačajniju grupu pesticida čine insekticidi, u koje se ubrajaju inhibitori holinesteraze (OFI i karbamati), organohlorni insekticidi, herbicidi i rodenticidi. Inhibitori holinesteraze toksičnu manifestaciju zasnivaju na ireverzibilnoj inhibiciji AchE što dovodi do nakupljanja acetilholina u centralnom i perifernom nervnom sistemu i drugim tkivima i organima.
Cilj rada je prikazivanje učestalosti i načina urgentno medicinskog zbrinjavanja akutno trovanih pacijenata pesticidima u SUM-u Bolnice Leskovac.
Istraživanje je izvršeno po tipu retrospektivne, opservacione studije analiziranjem podataka iz protokola Prijemno-trijažne ambulante SUM-a, u periodu od marta 2002. do juna 2006.,a korišćenjem metode kvantitativne analize ukupnog broja trovanih pacijenata i broja trovanih pesticidima sa odgovarajućim prikazom.
U periodu od marta 2002. do juna 2006. u SUM-u bolnice Leskovac pregledano je 133.982 pacijenta, od tog broja 1.233 (0,92%) je akutno trovanih. Najveći broj trovanja su trovanja lekovima 442 (35,84%), alkoholom 327 (26,52%), lekovi i alkohol 116 ( 9,4% ), opijati 104 (8,43%), pesticidi 100 (8,11%), kiseline 59 (4,78%) i ostalo 85 (6,89%). Analizom podataka zabeležen je porast broja akutno trovanih sa 177 u 2002. na 338 u 2005. Evidentiran je i porast broja trovanja pesticidima od 16 u 2002. do 26 u 2005. a u prvih pet meseci 2006. je 12. Smrtni ishod nastupio je kod 8 (8%) akutno trovanih pesticidima što je 40% u odnosu na broj umrlih trovanih pacijenata (20). Stacionarno lečenje u našoj bolnici nastavilo je 86 (86%) pacijenata, a urgentno transportovano u ustanovu višeg nivoa 6 (6%).
Zbrinjavanje akutno trovanih pesticidima započinje na licu mesta i u zdravstvenoj ustanovi gde postoji mogućnost urgentnog lečenja i dijagnostike do stabilizacije vitalnih funkcija i praćenje toka bolesti. Kod svih trovanih pesticidima odmah je započeto specifično lečenje atropinom.
Ključne reči: trovanje, pesticidi, atropin, urgentno lečenje.
Uvod
Pesticidi (pest-štetočina) su jedinjenja koja se koriste u poljoprivredi za suzbijanje ili uništavanje insekata i drugih štetočina ili nepoželjnih biljaka. Korist od primene pesticida je zdravstvene i ekonomske pripode. Ekonomski efekat je višestruki, njihovom primenom se smanjuju gubici u poljoprivrednoj proizvodnji i povećava proizvodnja hrane, što doprinisi ukupnom bogatstvu društva. Medicinski značaj se ogleda u zaštiti zdravlja stanovništva jer se pesticidi koriste za uništavanje prenosioca zaraznih bolesti (malarija, tifus, kuga). U našoj zemlji proizvodi se i koristi veliki broj pesticida (oko 710), pa su zato pesticidi toksični agens kojem je izložen veliki broj ljudi, što uzrokuje porast broja akutnih trovanja pesticidima (godišnje u svetu ima oko 3 miliona teških trovanja pesticidima, a 220.000 se završi letalno)? Profesionalno trovanju su izloženi radnici koji su u kontaktu sa pesticidima, a neprofesionalna ekspozicija može biti akcidentalna, suicidalna, kriminalna ili preko ostataka pesticida u hrani, vodi, vazduhu i zemlji.
Pesticidi se mogu podeliti prema nameni i hemijskom sastavu.
1. Prema nameni se dele na insekticide, herbicide, fungicide, rodenticide...
2. Prema hemijskom sastavu pesticide možemo podeliti na orgenofosfate OFI, karbamate, diokarbamate, hlorirane ugljovodonike, kumarinska jedinjenja...
3. Prema srednjoj oralnoj smrtnoj dozi LD-50 za pacova podeljeni su u tri grupe (Zakon o otrovima):
I grupa su otrovi sa LD-50 do 25 mg-kg
II grupa LD-50 od 25-200mg-kg
III grupa LD-50 od 200-2000 mg-kg
Sa toksikološkog aspekta, klinički najznačajniju grupu pesticida čine insekticidi, u koje se ubrajaju inhibitori holinesteraze (OFI i karbamati), organohlorni insekticidi, herbicidi i rodenticidi.
Inhibitori holinesteraze OFI i karbamati imaju zajednički mehanizam dejstva, ali pripadaju različitim hemijskim klasama. Toksičnu manifestaciju zasnivaju na ireverzibilnoj inhibiciji acetilholinesteraze(AchE), što dovodi do nakupljanja acetilholina u centralnom i perifernom nervnom sistemu i drugim tkivima i organima.U zavisnosti od stepena inhibicije AchE i povećanja sadržaja acetilholina, dolazi do stimulacije ili paralize prenosa nervnih impulsa u centralnim i perifernim sinapsama holinergijskog nervnog sistema u CNS, vegetativnim ganglijama, skeletnoj i glatkoj muskulaturi, egzokrinim žlezdama i KVS. Ne postoji mogućnost merenja aktivnosti sinaptičke i neuroefektorne AchE, pa se laboratorijski određuje eritrocitna i serumska holinesteraza. Zbog inhibicije karboksilesteraze i drugih proteaza dolazi do nastajanja odloženih neuropatija. Dele se na direktne (kl. manifestacije nastupaju brže i kraće traju) i indirektne (kl. slika trovanja se javlja kasnije i duže traje).
Trovanje nastaje peroralnim, perkutanim, inhalacionim (veća toksičnost tri puta od peroralnog unosa, a deset puta od perkutanog) i transkonjuktivalnim unosom otrova u organizam.
U akutnim trovanjima OFI izdvajaju se četiri klinička sindroma:
1. akutna holinergička kriza se javlja nakon par minuta, ali i do dvanaest sati od unošenja otrova u organizam, ispoljavaju se muskarinski (bronhosekrecija, bronhospazam, znojenje, hipersalivacija, lakrimacija, muka, povraćanje, bradikardija, hipotenzija, mioza), nikotinski (mišićne fascikulacije, grčevi, arefleksija, respiratorna insuficijencija, hipertenzija, tahikardija, dilatacija pupila) i centralni (uznemirenost, glavobolja, tremor, konfuznost, konvulzije, depresija disanja) efekti acetilholina
2. Intermedijerni sindrom se sastoji od neuroloških znakova koji se javljaju od 24 do 96 sati posle akutne holinergičke krize, ispoljava se mišićna slabost fleksora vrata, respiratornih mišića i ekstremiteta.
3. Odložena periferna neuropatija,
4. Lezije organa su posledica inhibicije enzima koje dovode do metaboličkih poremečaja i oštećenja ćelija.
Stepen težine trovanja (lako, srednje teško i teško) određuje se na osnovu kliničke slike, stepena inhibicije AchE, koncentracije OFI u organizmu i tolerancije visokih doza atropina.
1. Lako trovanje se ispoljava mukom, gađenjem, povraćanjem, mišićnom slabošću. Inhibicija AchE od 50-80% .
2. Srednje teško trovanje se manifestuje znacima holinergijske krize, tremor, fascikulacije mišića, somnolencija. Inhibicija AchE 80-90%.
3. Teško trovanje se manifestuje pojavom kome, toničko-kloničkih konvulzija, respiratorne i kardiovaskularne insuficijencije. Inhibicija AchE je preko 90% i postoji tolerisanje visokih doza atropina.
Dijagnoza trovanja OFI postavlja se na osnovu anamneze, simptoma i znakova trovanja, snižene vrednosti serumske i eritrocitne holinesteraze, dokazivanjem otrova i njihovih metabolita u krvi, urinu i želudačnom sadržaju.
Ako je trovanje dokazano ili suspektno, prvo treba proceniti stanje vitalnih funkcija po ABC principu, tj. prohodnost disajnih puteva, disanje i srčanu radnju i po potrebi odmah započeti mere reanimacije. Kad se vitalne funkcije uspostave i stabilizuju uz primenu medicinskih mera, pažnju treba posvetiti drugim aspektima trovanja, okolnostima koje su izazvale akutno trovanje i nastojati da se dođe do svakog raspoloživog podatka u vezi sa trovanjem.
Bolesnika i sav materjal dopremljen s njim treba veoma pažljivo pregledati jer to može doprineti razjašnjenju nedoumica u vezi sa trovanjem.
Prema svojim specifičnim karakteristikama, brzini u odvijanju patoloških procesa i potrebom za brzim lečenjem, sva akutna trovanja predstavljaju, bez obzira na trenutno ispoljenu simptomatologiju, urgentna stanja u medicini. Zbrinjavanje trovanih pacijenata započinje pri prvom susretu sa lekarom na licu mesta i u zdravstvenoj ustanovi gde postoji mogućnost duže opservacije i lečenja stanja akutnog trovanja.
Cilj rada
Cilj rada je da se prikaže učestalost i način urgentno medicinskog zbrinjavanja akutno trovanih pacijenata pesticidima u SUM-u bolnice Leskovac. Namera autora bila je i da pokaže značaj i ulogu lekara specijaliste urgentne medicine u prihvatanju i urgentnom hospitalnom zbrinjavanju akutno trovanih pacijenata.
Metoda rada
Istraživanje je izvršeno po tipu retrospektivne, opservacione studije, analiziranjem podataka iz protokola Prijemno-trijažne ambulante SUM-a, gde se vrši prijem i urgentno zbrinjavanje po protokolu za akutno trovane pacijente i stacionarnog dela službe, toksikološke jedinice, u periodu od 19. 3. 2002. (početak rada službe) do 30. 5. 2006. godine. Za ovaj rad korišćen je metod kvantitativne analize ukupnog broja trovanih pacijenata i broja trovanih pesticidima sa grafičkim, procentualnim i tabelarnim prikazom.
Rezultati rada
Tabela 1. Broj lečenih pacijenata u toksikološkoj ambulanti SUM-a od 19. 3. 2002. do 30. 5. 2006.
U periodu od 19. 3. 2002. godine do 30. 5. 2006. godine u Službi urgentne medicine Bolnice Leskovac pregledano je 133.982 pacijenta, od tog broja 1.233 (0,92%) je akutno trovanih. Najveći broj trovanja su trovanja lekovima 442 (35,84%), alkoholom 327 (26,52%), lekovi i alkohol 116 ( 9,4% ), opijati 104 (8,43%), pesticidi 100 (8,11%), kiseline 59 (4,78%) i ostalo 85 (6,89%) ( Tabela 1).
Analizom podataka zabeležen je porast broja akutno trovanih sa 177 u 2002. na 338 u 2005. godini. Evidentiran je i porast broja trovanja pesticidima od 16 u 2002. do 26 u 2005. Od posledica akutnog trovanja pesticidima u SUM-u je lečeno ukupno 100 pacijenata (Tabela 1).
Smrtni ishod nastupio je kod 8 (8%) akutno trovanih pesticidima, što je 40% u odnosu na broj umrlih trovanih pacijenata (20). Stacionarno lečenje u našoj bolnici nastavilo je 86 (86%) pacijenata, a urgentno transportovano u ustanovu višeg nivoa 6 (6%) ( Tabela 2).
Distribucija trovanih pacijenata po polu u odnosu na ukupan broj trovanih ide u korist osoba ženskog pola (Grafikon 1).
Najveći boj akutno trovanih pesticidima bio je u starosnoj dobi između 30 i 50 godina i iznosi 58 (Tabela 3).
Tabela 2. Lečenje pacijenata u toksikološkoj ambulanti SUM-a od 19. 3. 2002. do 30. 5. 2006.
Grafikon 1. Distribucija po polu
- žene 84%, muškarci 12%
Tabela 3. Starosno doba akutno trovanih pacijenata SUM (2002-2006)
Poremećaj funkcije centralnog nervnog sistema zabeležen je kod većine akutno trovanih pesticidima u SUM-u, u lakšem ili težem stepenu (Tabela 4).
Tabela 4. Nivoi poremećaja stanja svesti
Somnolentnost (pospanost) bila je prisutna kod 250 akutno trovanih (lekovima, opijatima, pesticidima i alkoholom), a od tog broja 32 je sa akutnim trovanjem pesticidima. Sopor je evidentiran kod 365 trovanih pacijenata na prijemu, 26 trovanih je trovano pesticidima. Kod 30 trovanih pesticidima nastupilo je komatozno stanje (evidentirano na prijemu ili u toku opservacije).
Tabela 5. Toksične kome
Broj pacijenata u toksičnoj komi u periodu od 2002. do juna 2006. bio je 308, od tog broja kod 30 je nastupila koma zbog trovanja pesticidima (Tabela 5).
Zabeležen je porast broja pacijenata u toksičnoj komi u 2005. godini je 91.
Diskusija:
Kao posledica svakodnevnog okruženja i upotrebe hemijskih i prirodnih materija, javlja se i veliki broj akutnih i hroničnih trovanja. Prema podacima mnogih nacionalnih centara za kontrolu trovanja, na akutna trovanja otpada oko 3% svih oboljevanja, a akutna trovanja su na četvrtom mestu po troškovima zbrinjavanja. Podaci našeg Nacionalnog centra za kontrolu trovanja pokazuju da se kod nas godišnje prijavi oko 12000 pacijenata (deca do 14 godina oko 20%), hospitalizuje se više od 5000 akutno trovanih sa prosečno pet dana lečenja, dok je broj ambulantno lečenih četvorostruko veći. Ovi podaci kod nas nisu potpuno verodostojni, na žalost mnogo su veći jer se svi slučajevi trovanja ne prijavljuju Centru za kontrolu trovanja (veliki broj akutno trovanih se šifrira pod drugom vodećom psihijatrijskom šifrom).
Trovanja OFI su urgentno stanje pa se odmah, pri prvom pregledu, na licu mesta ili u ambulanti na prijemu, preduzimaju mere urgentnog lečenja, po protokolu za trovane pacijente: KCPR, monitoring, lab. analize, serumska i eritrocitna holinesteraza, saturacija O2, gasne analize, lavaža želuca kod peroralnih trovanja, ventilacija. Pacijenta treba što pre hospitalizovati. Odmah posle primene mera KCPR započeti specifično lečenje atropinom i.v. u dozi 2-4 mg na pet minuta do hiperatropinizacije (suvoća usta i kože, suva pluća, tahikardija, crvenilo lica, midrijaza), a zatim nastaviti atropin 1-2 mg na svakih 10 do 15 min, sa postepenim smanjenjem doze u korelaciji sa kliničkom slikom. Davanje atropina nastavlja se 7-10dana, sve dok postoje znaci holinergičke krize, koji je kompetetivni antagonist acetilholina na nivou muskarinskih receptora, ali ne otklanja nikotinske efekte. Specifična terapija podrazumeva i lečenje diazepamom (smanjuje centralna dejstva acetilholina i povećava prag za konvulzije) 10 mg i.v. na 8h i reaktivatorima holinesteraze (Pralidoxim, Trimedoksim, Obidoksim) u dozi 1gr i.v. u fiz. rastvoru na 4 -6 sati, tokom prvih 48 sati, a može se davati do sedmog dana.
Tokom četvorogodišnjeg iskustva u urgentnom hospitalnom zbrinjavanju akutno trovanih pacijenata Jablaničkog okruga uočeno je da je prisutan porast broja pacijenata sa akutnim trovanjem, pa se mora ozbiljnije pristupiti radu na prevenciji i lečenju trovanja.
Zbrinjavanje trovanih osoba započinje pri prvom susretu sa lekarom na licu mesta i u Službi urgentne medicine (SUM) Opšte bolnice u Leskovcu, u toksikološkoj ambulanti.
Prijem pacijenata sa akutnim trovanjem obavlja lekar specijalista urgentne medicine preduzima sve potrebne medicinske postupke i aplikuje terapiju, u cilju stabilizacije osnovnih vitalnih parametara. Stanje pacijenta i tok bolesti prati se u stacionarnom delu SUM-a, gde se preduzimaju dalje mere lečenja i monitoringa vitalnih parametara.
U zbrinjavanju akutnih trovanja značajna je brzina u sprovođenju mera KCPR, urgentni pristup u stabilizaciji osnovnih životnih funkcija, kao i mogućnost urgentnih dijagnostičkih procedura (lab., rtg, CT...). Urgentno medicinski tretman akutno trovanih pacijenata u SUM uključuje tim lekara različitih specijalnosti (spec. urgentne medicine, neurolog, internista, hirurg, radiolog, oftalmolog...) koji zajedno i na osnovu kliničke slike, donose odluku o daljem lečenju i preduzimanju svih raspoloživih terapijskih procedura o lečenju i o upućivanju u ustanovu višeg nivoa lečenja.
Za potrebe urgentnog transporta trovanih pacijenata koristi se vozilo tipa reanimobil, tako da se terapijske procedure nastavljaju i u toku transporta, sve do prijema u odgovarajuću ustanovu.
Zaključak
Zbrinjavanje akutno trovanih pesticidima započinje pri prvom susretu sa lekarom, na licu mesta i u zdravstvenoj ustanovi gde postoji mogućnost urgentnog lečenja i dijagnostike, do stabilizacije vitalnih funkcija i praćenja toka bolesti. Kod svih trovanih pesticidima odmah je započeto specifično lečenje atropinom. Svi pacijenti koji iziskuju urgentno medicinsko lečenje sa područja Jablaničkog okruga zbrinjavaju se u Službi urgentne medicine bolnice Leskovac, u okviru koje je formirana Toksikološka ambulanta za lečenje akutno trovanih.
|
Literatura |
1. Dreisbach H. Trovanja priručnik 2005.
2. Vučović D. i sar. Urgentna medicina 2002., 1174-1185
3. Vitorović S, Mitić N. Levata S. Leksikon otrovnih hemikalija 2002.
4. Mitić N. Pesticidi u poljoprivredi i šumarstvu 2000.
5. Jokanović M. Toksikologija 2001.,161-187
6. Joksović D. Akutna trovanja lekovima 1999
7. Soldatović D. Priručnik o važnijm ortovima 1997
8. Ecobichon D. Toxic effects of pesticides 1995, 643-691
9. Marphy SD. Toxic effects of pesticides 1986, 519-581
10. Bošković B. Pesticidi,toksikologija i terapija provanja 1982, 1-123
11. Pond S. M. Herbicides, Toxicologic Emergencies 1998, 89-145
Adresa autora: Dr Irena Ignjatović, specijalista urgentne medicine, Služba urgentne medicine, Bolnica Leskovac